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武汉市门诊重症(慢性)疾病政策和申报流程

发布时间:2014-10-01 00:00 来源: 阅读:

(一)门诊重症申报

1.申报流程

(1)申报

单位参保人员、参保的大学生由单位(高校)向辖区社保处(分局)申报,灵活就业人员、参保居民由本人或代办人向辖区社保处(分局)申报,申报时间为每周星期一、星期二、星期三。申报时需提供:①个人申请(单位或社区出具意见并盖章);②本人身份证、社会保障卡的原件和复印件;③近两年在二级甲等以上医院治疗相关疾病的病历资料,包括:门诊病历、住院病历的原件和复印件以及支持门诊重症诊断的检验报告、影像学检查报告、病理检查报告;④近期2吋证件照5张。

辖区社保处(分局)在接收申请资料时,对不符合申报条件的,退回给单位(高校)或本人(代办人);资料不齐全的,发给《鉴定材料收讫补正告知书》。经受理的参保人员,社保处(分局)工作人员会统一填写《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症(慢性)疾病鉴定审批表》(以下简称《鉴定审批表》),将证件照贴在审批表指定位置,社保处(分局)工作人员加盖钢印,并将《鉴定审批表》、个人申请、身份证、社会保障卡的复印件、病历资料进行封装,贴上封条,交予参保人员。

参保人员须持身份证、社会保障卡和密封的病历资料在3个工作日内到指定医院的医保办申请鉴定。

(2)鉴定

鉴定医院对能根据病历资料判断结果的,会直接进行鉴定;需要进行医学检查再判断的,会通知参保人员完善相关检查。

(3)审批

辖区社保处(分局)收到鉴定医院移交的资料后,会在3个工作日内作出门诊重症的审批结论。

审批通过的,参保人员可前来选定具有门诊重症服务资格的一家定点医院和一家定点药店进行就医和购药,并领取门诊重症专用病历和《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症(慢性)疾病鉴定审批表》;审批未通过的,辖区社保处(分局)会书面告知并退回申请资料。

2.办理进度查询

参保人员在将申报资料移交给鉴定医院15个工作日后,可向辖区社保处(分局)查询审批结果。

3.门诊治疗部分重症(慢性)疾病的就医程序

参保人员须持社会保障卡、门诊重症专用病历和《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症(慢性)疾病鉴定审批表》到定点医疗机构和定点零售药店进行登记建档、就医,不得只选择定点零售药店购药。产生的门诊重症医疗费用,应由个人负担的部分,由本人与定点医疗机构结算;应由统筹基金支付的部分,按照有关规定,由市医疗保险中心与定点医疗机构结算。

4.门诊治疗部分重症(慢性)疾病定点医院的变更

参保人员须变更门诊重症定点医院的,应从原定点医院取出鉴定审批表,并携鉴定审批表、社会保障卡和重症病历到辖区社保处(分局)办理变更手续,变更后到新定点医院医保办登记建档即可。门诊重症定点医院原则上一年只能变更一次。

(二)门诊重症保障待遇

武汉市城镇基本医疗保险门诊重症(慢性)疾病的支付比例和年度支付限额

序号


目录查询

职工医保

居民医保

疾病

基准库代码

系统代码

统筹基金支付比例

统筹基金年度支付限额

统筹基金支付比例

统筹基金年度支付限额

在职

退休

1

高血压Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一的)

1

1

80%

85%

7000元

50%

5600元

2

糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)

2

2

80%

85%

7000元

50%

5600元

3

重症精神病(包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病)

6

3

80%

85%

5000元

50%

4000元

4

恶性肿瘤(含白血病)放化疗

5

10

80%

85%

54万元(与住院、门诊紧急抢救合并计算)

50%

13万元(与住院、门诊紧急抢救合并计算)

5

肾透析

3

8

87%

90%

同上

50%

同上

6

肾移植术后抗排异

4

9

87%

90%

同上

50%

同上

7

肝移植术后抗排异

40

40

87%

90%

同上

50%

同上

8

慢性肾衰竭(尿毒症前期)

41

41

60%

65%

7000元

50%

5600元

9

乙型肝炎的抗病毒治疗

42

42

60%

65%

25000元

50%

20000元

10

丙型肝炎的抗病毒治疗

43

43

60%

65%

25000元

50%

20000元

11

慢性重症肝炎、肝硬变

7

4

60%

65%

7000元

50%

5600元

12

慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级及以上

44

44

60%

65%

7000元

50%

5600元

13

慢性肺源性心脏病(达到肺、心功能失代偿期的)

45

45

60%

65%

7000元

50%

5600元

14

甲状腺功能亢进(发生了甲状腺毒症性心脏病的)

46

46

60%

65%

7000元

50%

5600元

15

慢性再生障碍性贫血

9

7

60%

65%

12000元

50%

9600元

16

血友病

47

47

60%

65%

20000元

50%

16000元

17

系统性红斑狼疮

10

6

60%

65%

5000元

50%

4000元

18

类风湿关节炎(X线检查关节病变Ⅲ期及以上的)

48

48

60%

65%

5000元

50%

4000元

19

系统性硬化病(达到皮肤病变硬化期或萎缩期的)

49

49

60%

65%

5000元

50%

4000元

20

强直性脊柱炎(出现“放射学骶髂关节炎”的)

50

50

60%

65%

5000元

50%

4000元

21

帕金森氏病及帕金森氏综合症

8

5

60%

65%

5000元

50%

4000元

22

血管介入治疗术后

51

51

60%

65%

7000元

50%

5600元

23

心脏瓣膜置换术后

52

52

60%

65%

7000元

50%

5600元

24

儿童孤独症

53

53

/

/

/

50%

4000元

25

脑性瘫痪

54

54

/

/

/

50%

4000元

26

精神发育迟滞(伴有精神障碍的)

55

55

/

/

/

50%

4000元

1.大学生居民医保门诊重症(慢性)疾病种类和统筹基金年度支付限额执行上表有关居民医保的政策规定,统筹基金支付比例为70%。

2.同时患有两种及以上门诊重症(慢性)疾病的,统筹基金支付比例和支付限额为:各疾病支付比例遵从上表规定;支付限额由两部分合并构成,一是由患者从所患疾病中自行选择一个疾病的支付限额,二是其他每增加一个疾病,支付限额增加2000元,直至年度最高支付限额;各疾病支付限额不得超过上表规定。

3.使用乙类项目、置换材料和血液制品的,按照医保规定比例报销,余下的按照上表比例报销。

24小时服务电话: 027-82811080

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